Leucemia Linfocítica Crónica - LLC

Definición

La leucemia linfocítica crónica (LLC) es la leucemia más común en adultos. Este es un tipo de cáncer que se origina en las células que se convierten en ciertos glóbulos blancos (llamados linfocitos) en la médula ósea. Las células cancerosas (leucemia) se originan en la médula ósea, pero luego llegan hasta la sangre.

En la LLC, las células leucémicas a menudo se acumulan lentamente. Muchas personas no presentan  síntomas durante al menos unos años. Pero con el paso del tiempo, las células crecen y se propagan a otras partes del cuerpo, incluyendo los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo.

Tipos de LLC frecuentes

Los médicos concuerdan en que existen dos tipos diferentes de LLC:

  • Un tipo de CLL crece muy lentamente, de modo que puede tomar mucho tiempo antes de que el paciente necesite tratamiento.
  • Otro tipo de CLL se desarrolla más rápidamente y es una enfermedad más grave.

Las células de estos dos tipos de leucemia tienen una apariencia similar, pero las pruebas de laboratorio pueden indicar la diferencia entre ellas. En estas pruebas se busca la presencia de proteínas llamadas ZAP-70 y CD38. Si las células de la CLL tienen bajas cantidades de estas proteínas, la leucemia tiende a crecer más lentamente y presenta mejores resultados a largo plazo.

Tipos de LLC poco frecuentes

La forma común de LLC se origina en los linfocitos B. Pero hay algunos tipos poco comunes de leucemia que comparten algunas de sus características con la CLL.

Leucemia prolinfocítica (PLL): en este tipo de leucemia las células cancerosas se parecen mucho a las células normales llamadas prolinfocitos. Estas son formas inmaduras de los linfocitos B (B-PLL) o linfocitos T (T-PLL). Tanto la PLL-B como la PLL-T tienden a crecer y propagarse más rápidamente que el tipo usual de LLC. La mayoría de las personas que la padece responde a cierto tipo de tratamiento, pero con el paso del tiempo tienden a recurrir (el cáncer regresa). La PLL se puede desarrollar en alguien que ya tienen LLC (en cuyo caso tiende a ser más agresiva), aunque también puede ocurrir en personas que nunca han padecido LLC.

Leucemia de linfocitos grandes granulares (LGL): es otra forma poco común de la leucemia crónica. Las células cancerosas son grandes y tienen características de linfocitos T u otro tipo de linfocito llamado células citolíticas naturales. La mayoría de las leucemias LGL son de crecimiento lento, pero un pequeño número son más agresivas (crecen y se propagan rápidamente). Los medicamentos que suprimen el sistema inmunitario pueden ser útiles, pero los tipos agresivos son muy difíciles de tratar.

Leucemia de células peludas (HCL): es un cáncer infrecuente de los linfocitos que tiende a progresar lentamente. Las células cancerosas son un tipo de linfocito B, pero son diferentes a las que se observan en la LLC. También existen diferencias importantes en los síntomas y el tratamiento. Este tipo de leucemia recibe su nombre de la apariencia de las células bajo el microscopio, ya que tienen finas proyecciones en la superficie que les confiere un aspecto “peludo”. El tratamiento para la HCL puede ser muy eficaz.

¿Cuáles son los síntomas?

Los síntomas de leucemia linfocítica crónica por lo general se presentan con el tiempo. En las primeras etapas del curso de la enfermedad, la leucemia linfocítica crónica suele tener poco efecto sobre el bienestar. Algunas personas con leucemia linfocítica crónica no tienen ningún síntoma. La enfermedad tal vez se sospeche debido a resultados anormales de las pruebas de sangre ordenadas como parte de un examen físico anual o un examen médico para un problema médico no relacionado. Un conteo elevado de glóbulos blancos (linfocitos) sin explicación es el hallazgo más común que contribuye a que un médico considere un diagnóstico de leucemia linfocítica crónica.

Las personas con leucemia linfocítica crónica que sí presentan síntomas:

  • Tal vez se cansen más fácilmente, y/o puedan sentir que les falta el aire durante las actividades físicas cotidianas como resultado de la anemia (conteo bajo de glóbulos rojos)
  • Podrían bajar de peso debido a una disminución del apetito y/o un aumento del uso de energía
  • A veces tienen agrandamiento de los ganglios linfáticos y el bazo como resultado de la acumulación de células de la leucemia linfocítica crónica (linfocitos leucémicos
  • Pueden tener infecciones de la piel, los pulmones, los riñones u otras partes del cuerpo como resultado de los niveles bajos de inmunoglobulina y conteos disminuidos de neutrófilos

Causas y factores de riesgo

La causa exacta de la mayoría de los casos de LLC no se conoce. No obstante, los científicos han aprendido mucho sobre las diferencias entre los linfocitos normales y las células de la LLC. Los científicos piensan que la LLC se inicia cuando los linfocitos B continúan dividiéndose ilimitadamente después de que han reaccionado con un antígeno. Aún no se sabe por qué sucede esto.

Hay muy pocos factores de riesgo conocidos para la LLC. Algunos de estos son:

  • Edad
  • Exposición a ciertos químicos
  • Antecedentes familiares
  • Incidencia según el sexo
  • Raza/grupo étnico

El riesgo de padecer LLC no parece estar relacionado con el hábito de fumar, la alimentación, ni por infecciones.

Edad

El riesgo de padecer LLC aumenta a medida que usted envejece. Alrededor de 9 de 10 personas con LLC tienen más de 50 años.

Exposición a ciertas sustancias químicas

Algunos estudios han relacionado la exposición al agente naranja, un herbicida que se usó en la Guerra de Vietnam, con un aumento en el riesgo de padecer LLC. Algunos otros estudios han sugerido que las actividades agrícolas y una exposición a largo plazo a determinados pesticidas pueden relacionarse con un mayor riesgo de LLC, pero es necesario realizar más investigaciones para cerciorarse.

La exposición al radón en el hogar se ha relacionado con un mayor riesgo.

Antecedentes familiares

Los parientes de primer grado (padres, hermanos o hijos) de las personas con LLC tienen más del doble de riesgo de padecer este cáncer.

Incidencia según el sexo

La LLC es ligeramente más común entre los hombres que entre las mujeres. Se desconocen las razones de este hecho.

Raza/grupo étnico

La LLC es más común en América del Norte y en Europa que en Asia. Los asiáticos que viven en los Estados Unidos no tienen un mayor riesgo que los que viven en Asia. Por esta razón, los expertos creen que las diferencias en riesgo están asociadas con genética en vez de factores ambientales.

  • Conteo y exámen de las células sanguíneas: El diagnóstico de leucemia linfocítica crónica suele hacerse evidente en los resultados de los conteos de las células sanguíneas y el examen de las mismas. Una persona con leucemia linfocítica crónica tendrá un conteo elevado de linfocitos. Puede que además se presenten bajos conteos de plaquetas y de glóbulos rojos; estos conteos están, por lo general, solo un poco disminuidos en la primera etapa de la enfermedad.
  • Examen de médula ósea: Si los conteos de glóbulos rojos y plaquetas son normales, por lo general no es necesario realizar una aspiración ni una biopsia de médula ósea para diagnosticar la leucemia linfocítica crónica. No obstante, se recomienda realizar estas pruebas antes de que comience el tratamiento; los resultados de las mismas aportan información que se puede usar para descartar otras enfermedades. También se pueden usar más adelante para evaluar los efectos del tratamiento. Si los conteos no mejoran dentro de un período esperado después del tratamiento, es útil repetir la biopsia de médula ósea varias veces para distinguir entre las causas de un bajo conteo de células sanguíneas que se relacionan con la enfermedad y las que se relacionan con el tratamiento.
    En las personas con leucemia linfocítica crónica, un examen de médula ósea demostrará un aumento de la cantidad de linfocitos en la médula ósea y a menudo, una disminución de la cantidad de células normales de la médula ósea. Los resultados de la biopsia de médula ósea también indicarán uno de cuatro patrones que son característicos de la leucemia linfocítica crónica: nodular, intersticial, mixto o difuso.
  • Inmunofenotipificación: La “inmunofenotipificación” (o citometría de flujo) de linfocitos es un proceso importante que se usa para diagnosticar la leucemia linfocítica crónica y otros tipos de leucemia y linfoma, comparando las células cancerígenas con las células inmunitarias normales. Los resultados de las pruebas indican si los linfocitos de una persona se han derivado o no de una sola célula cancerígena (leucemia), o de otros problemas médicos en adultos que pueden, con poca frecuencia, ocasionar un aumento de la cantidad de linfocitos en la sangre con un origen no cancerígeno. Esta prueba es especialmente importante si la cantidad de linfocitos en la sangre está solo un poco elevada.
    La inmunofenotipificación también determina si las células de la leucemia linfocítica crónica provienen de un cambio en el desarrollo de las células B o las células T. La mayoría de las personas con leucemia linfocítica crónica tiene el tipo de células B.
    La inmunofenotipificación se realiza con un instrumento llamado “citómetro de flujo”. Una muestra de las células de la sangre o de la médula ósea se puede marcar con un anticuerpo que es específico para una zona de la superficie celular. Las células pasan por el citómetro de flujo, atravesando un rayo láser; si tienen la característica específica del anticuerpo de superficie, se iluminan y son contadas.
  • Niveles de inmunoglobulina: Otra prueba importante es la medición de la concentración de inmunoglobulinas (gammaglobulinas) en la sangre. Las inmunoglobulinas son proteínas llamadas “anticuerpos” que son producidas por las células B en personas sanas para proteger el cuerpo contra las infecciones.
    Las células de la leucemia linfocítica crónica no producen anticuerpos eficaces. Las células de la leucemia linfocítica crónica también interfieren con la capacidad de los linfocitos normales restantes de formar anticuerpos. Como consecuencia, las personas con leucemia linfocítica crónica suelen tener niveles bajos de inmunoglobulinas, lo que aumenta su riesgo de contraer infecciones.

Consideraciones importantes

Las terapias actuales no les ofrecen a los pacientes una cura para la leucemia linfocítica crónica, pero hay tratamientos que ayudan a controlar la enfermedad.

Es importante que dedique tiempo para pensar sobre las opciones posibles. Debido a que la LLC a menudo crece lentamente, no todas las personas necesitan ser tratadas inmediatamente. Para seleccionar un plan de tratamiento, la etapa de la leucemia y otros factores de pronóstico son importantes. Otros factores que hay que considerar incluyen si usted presenta síntomas, su edad y su estado de salud en general, así como los posibles beneficios y efectos secundarios del tratamiento.

Fases del tratamiento

El tratamiento de la LLA por lo general tiene dos fases.

  • Terapia de inducción de la remisión: primera fase del tratamiento cuya meta es destruir las células leucémicas de la sangre y la médula ósea. Esto pone la leucemia en remisión.
  • Terapia de posremisión: segunda fase del tratamiento que comienza una vez que la leucemia está en remisión. La meta de la terapia posremisión es destruir cualquier célula leucémica que haya quedado que puede no estar activa, pero que podría comenzar a crecer nuevamente y causar una recaída. Esta fase también se llama terapia continua de la remisión.

Enfoques comunes de tratamiento

Usualmente el tratamiento de la LLA dura aproximadamente 2 años. A menudo el tratamiento es intenso, especialmente en los primeros meses del tratamiento.  Por lo tanto, resulta importante que se le brinde tratamiento en un centro que tenga experiencia con esta enfermedad.

El enfoque de tratamiento para niños con LLA puede ser ligeramente diferente al que se utiliza para los adultos.

Tipos de tratamiento en la terapia de inducción de la remisión

Quimioterapia

La quimioterapia es un tratamiento del cáncer en el que se usan medicamentos para interrumpir la formación de las células cancerosas, ya sea mediante su destrucción o al impedir su multiplicación.

Radioterapia

La radioterapia es un tratamiento del cáncer para el que se usan rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células cancerosas o impedir que crezcan. Hay dos tipos de radioterapia:

  • Radioterapia externa: tipo de radioterapia para el que se usa una máquina que envía la radiación hacia el cáncer desde el exterior del cuerpo.
  • Radioterapia interna: tipo de radioterapia para la que se usa una sustancia radiactiva sellada en agujas, semillas, alambres o catéteres que se colocan directamente en el cáncer o cerca de él.

Quimioterapia con trasplante de células madre

La quimioterapia se administra para destruir células cancerosas. Durante el tratamiento del cáncer, también se destruyen las células sanas, incluso las células formadoras de sangre. El trasplante de células madre es un tratamiento para reemplazar estas células formadoras de sangre. Las células madre (células sanguíneas inmaduras) se extraen de la sangre o la médula ósea del paciente o de un donante, se congelan y almacenan. Después de que el paciente termina la quimioterapia, las células madre almacenadas se descongelan y se devuelven al paciente mediante una infusión. Estas células madre reinfundidas crecen hasta convertirse en células sanguíneas del cuerpo y restauran las células destruidas.

Terapia dirigida

La terapia dirigida es un tipo de tratamiento para el que se utilizan medicamentos u otras sustancias para identificar y atacar células cancerosas específicas sin dañar las células normales. La terapia con anticuerpos monoclonales y con inhibidores de la tirosina cinasa son tipos de terapia dirigida que se usan para tratar la LLA en adultos.

Terapia con anticuerpos monoclonales

La terapia con anticuerpos monoclonales es un tratamiento contra el cáncer para el que se utilizan anticuerpos que se producen en el laboratorio a partir de un tipo único de células del sistema inmunitario.

Terapia con inhibidores de la tirosina quinasa (TKI en inglés)

La terapia con inhibidores de la tirosina quinasa bloquea la enzima tirosina quinasa que hace que las células madres se conviertan en más glóbulos blancos (blastocitos) que los que el cuerpo necesita.

Algunos ejemplos son:

  • Imatinib
  • Dasatinib
  • Nilotinib
  • Ponatinib
  • Bosutinib

Tipos de tratamiento en la terapia de posremisión

Debido a que quedan células de leucemia residuales luego de la remisión que no se pueden detectar en los exámenes de la sangre o de la médula ósea, el tratamiento óptimo para los pacientes con LLA requiere una terapia adicional intensiva después de la remisión. Igual que en la fase de inducción, los factores individuales como la edad del paciente, la capacidad de tolerar tratamientos intensivos, los hallazgos citogenéticos, la disponibilidad de un donante de células madre y otros factores pueden influir en el enfoque del tratamiento.

La terapia de consolidación se suele administrar en ciclos durante un período de entre 4 y 6 meses. El objetivo de esta fase del tratamiento es disminuir el número de células de leucemia restantes. Por lo general, se combinan varios fármacos de quimioterapia para ayudar a evitar que las células de la leucemia desarrollen resistencia a los fármacos. Cuando sea necesario, se continúa la terapia intratecal (los fármacos se administran directamente en el conducto raquídeo.

La terapia de mantenimiento se suele administrar durante aproximadamente dos años. Durante los primeros meses de mantenimiento, los protocolos de tratamiento pueden incluir uno o dos tratamientos intensificados similares a los que se usan durante la inducción. Estos tratamientos intensificados también se conocen como tratamientos de “reinducción” o “intensificación retrasada”. En la mayoría de los casos, la quimioterapia posterior a la remisión también incluye fármacos que no se usan durante el tratamiento de inducción.

Algunos tipos de LLA de alto riesgo (tales como la LLA de linfocitos T o la LLA en los bebés o los adultos) suelen tratarse con dosis más altas de fármacos durante las terapias de inducción, consolidación y mantenimiento.

La mayoría de los pacientes no necesitan recibir ningún tratamiento al ser diagnosticados, su médico mantendrá vigilancia de la enfermedad con revisiones periódicas, esperando a que existan datos que supongan una progresión significativa de la enfermedad. Fuera de estudios de investigación, no se recomienda iniciar tratamiento hasta que esa clara progresión ocurra. Su médico al plantearle tratamiento se basará en una de las siguientes situaciones:

Síntomas

  • Inflamación muy voluminosa o progresiva de los ganglios linfáticos (adenopatías) o crecimiento del hígado o del bazo.
  • Anemia o plaquetas bajas, de forma significativa (en general con menos de 10-11 g/dl de hemoglobina, y menos de 100.000 plaquetas que van disminuyendo progresivamente, que sean atribuibles a la ocupación de la médula. Si fuera por autoinmunidad, se usarían tratamientos inmunosupresores y sólo sería planteable pensar en tratar la LLC si fallaran esos inmunosupresores.
  • Síntomas generales atribuibles a la LLC: lo mencionado antes, destacando que siempre se descartarán otras posibles causas (infecciones, problemas inflamatorios, otros tumores, etc.):
    – Mucho cansancio.
    – Fiebre (o “décimas”) de forma continuada, sobre todo por las tardes.
    – Sudoración marcada sobre todo por las noches.
    – Pérdida de peso llamativa sin razón aparente.

Es importante saber que las mismas razones se aplican para iniciar un primer tratamiento que para las posibles siguientes terapias, tras eventuales reapariciones de la enfermedad. En los períodos de vigilancia sin tratamiento es frecuente que se pueda sentir ansiedad o preocupación ante lo incierto del futuro, pero su médico le podrá explicar cómo debe tratar de mantener una mejor calidad de vida posible, sin pensar en la enfermedad ni limitar innecesariamente sus actividades habituales.